图文小儿肺炎球菌感染性疾病

来源：本站原创
时间：2019-4-19 18:33:19

肺炎球菌疾病严重威胁儿童的健康和生命。在许多传染病逐渐被控制的今天，肺炎球菌疾病正悄悄地成为威胁儿童健康的罪魁祸首！

WHO统计了年全球疫苗可预防疾病导致的5岁以下儿童死亡人数。结果显示，在疫苗可预防疾病中，肺炎球菌疾病是导致全球5岁以下儿童死亡的首要病因。它所引起的5岁以下儿童死亡占所有疫苗可预防疾病所致死亡的28%，远远超过麻疹（21%）、轮状病毒感染（16%）、b型流感嗜血杆菌疾病（15%）、百日咳以及破伤风（19%）等病因（参考文献1，见下图）。

以下数据也充分反映了肺炎球菌疾病危害的严重程度。世界文献显示：全球死于肺炎球菌疾病的5岁以下儿童，每年有70-万，约每分钟2名（参考文献2）；亚太地区死于肺炎球菌肺炎的儿童，每小时约有49名，约每分钟1名（参考文献3）。

肺炎球菌可导致一系列侵袭性或非侵袭性肺炎球菌疾病。传播或定植的肺炎球菌穿越粘膜屏障，在局部侵润，可引起非侵袭性疾病，如中耳炎、鼻窦炎、非菌血症性肺炎等；进入血流，可引起侵袭性疾病（IPD）：如脑膜炎、菌血症、菌血症性肺炎等。

肺炎球菌是儿童肺炎最主要的致病菌之一。研究显示，在新加坡名社区获得性肺炎儿童中分离的细菌中：肺炎球菌占64.6%，远远高于流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡它莫拉菌等等（参考文献4，见下图）。

中华医学会儿科学分会呼吸学组最新制定的《儿童社区获得性肺炎管理指南》也指出：“肺炎球菌是出生20天后各年龄期小儿社区获得性肺炎的首位病原菌”（参考文献5）。

而肺炎是中国5岁以下儿童死亡的首要病因。采用全国5岁以下儿童死亡监测网收集的-年以人群为基础的监测资料，计算5岁以下儿童主要死因别死亡率。年，在我国5岁以下儿童中，肺炎所致死亡率最高，达.6例/10万人口。超过了早产或低出生体重、出生窒息、先天性心脏病等诸多病因（参考文献6，见下图）。

肺炎球菌脑膜炎可导致严重的后遗症。研究显示，在肺炎球菌脑膜炎的幸存儿童中，存在一个或多个神经缺损者占30%，智力低下者占19%，永久听力损失者占17-31%，癫痫者占15%，瘫痪者占11%。这说明肺炎球菌脑膜炎存在高致残率（参考文献7-8）。

和其他常见致病细菌比较，肺炎球菌脑膜炎导致的后果更为严重。肺炎球菌导致的脑膜炎病死率和后遗症（瘫痪、智力低下、癫痫、耳聋）发生率高于其他常见致病细菌，如b型流感嗜血杆菌和脑膜炎双球菌。一项对19个前瞻性队列研究的荟萃分析显示，在儿童细菌性脑膜炎的3种常见致病菌：肺炎球菌、脑膜炎双球菌和流感嗜血杆菌（按荚膜分为a-f6型，其中b型毒力最大，f型次之，因此b型流感嗜血杆菌是最主要的致病菌）中，肺炎球菌引起脑膜炎生存者各种后遗症（包括智力低下、痉挛、瘫痪、癫痫、耳聋）的比例均明显高于其他两种致病菌。这说明在常见致病细菌中，肺炎球菌是引起儿童脑膜炎后遗症的主要原因。分析数据还显示肺炎球菌脑膜炎的死亡率为15.3%，远远高于脑膜炎双球菌所致脑膜炎（7.5%）和流感嗜血杆菌脑膜炎（3.8%）（参考文献9，见下图）。

肺炎球菌疾病的易感因素包括年龄因素、环境因素和体质因素等。

年龄因素：2岁以下儿童和65岁以上老年人是肺炎球菌疾病的易感人群。

环境因素：幼托机构集体看护的儿童易感。

体质因素：一些特殊体质的儿童易感。这些特殊体质的儿童包括：早产儿和低出生体重儿、慢性疾病儿童（慢性心、肺疾病，尤其是紫绀型先天性心脏病和心力衰竭；糖尿病）、有免疫缺陷的儿童（患有需要接受免疫抑制剂治疗或放射治疗的疾病，如恶性肿瘤等；肾衰或肾病综合征；先天性免疫缺陷病）、HIV感染儿童、患镰状细胞病儿童、功能性或实质性无脾儿童等（参考文献11-12）。

美国年（常规接种沛儿以前）的数据显示，在各年龄组人群中，2岁以下儿童侵袭性肺炎球菌疾病的发病率最高，其中0-1岁和1-2岁婴幼儿侵袭性肺炎球菌疾病的年发病率分别为/,人口和/,人口。而所有年龄人群和≥65岁以上人群的年发病率只有24/,人口和61/,人口。可以看到，2岁以下儿童是肺炎球菌疾病的主要易感人群。

肺炎球菌疾病以抗生素治疗为主。治疗肺炎球菌疾病的常用抗生素有：青霉素、阿莫西林、一代或二代头孢菌素、头孢曲松、红霉素、氧氟沙星、万古霉素等。

但是抗生素耐药现象使治疗遭遇困境。

由于各种原因使用抗生素所造成的选择性压力是导致肺炎球菌耐药性产生的最主要因素。肺炎球菌在抗生素选择性压力下必然产生耐药性。我国目前抗生素滥用现象突出，医院、医院医院资料，门诊就诊患儿使用抗生素者占80%-85%，肺炎患儿则达%。滥用抗生素可导致和加速耐药性的产生。

由于抗生素滥用现象普遍，肺炎球菌对临床常用抗生素耐药形势严峻。

-年在全国四医院（医院、上海医院、医院医院）5岁以下住院肺炎儿童中临床分离肺炎球菌并进行药敏试验，结果显示：肺炎球菌对临床常用抗生素的不敏感率均高，对红霉素的不敏感率达99.6%，对青霉素的不敏感率达86.0%，对头孢呋辛的不敏感率达81%。与-年北京、上医院的监测结果比较，肺炎球菌对青霉素、大环内酯类及头孢菌素不敏感率均明显增高。值得注意的是，肺炎球菌对第3代头孢菌素头孢曲松的不敏感率由2.8%迅速上升至24.7%（参考文献12，见下图）。

株肺炎球菌的耐药模式分析结果发现，最多见的耐青霉素/头孢呋辛/红霉素模式，占48.0%。从各地耐药模式来看，上海、广州和深圳三个城市的分离株耐药模式相对集中，各约有50%的菌株为耐青霉素/头孢呋辛/红霉素模式。北京分离株耐药模式分布较为分散，耐青霉素/头孢呋辛/红霉素模式仅占25.4%。四地多重耐药率在66.7%-88.5%（参考文献12，见下图）。

肺炎球菌严峻的耐药形势使肺炎球菌疾病的治疗难度增加。抗生素耐药可使：

1.死亡率增加：因为耐药致病菌导致的感染往往是致命的；

2.患病率增加：因为耐药致病菌导致的感染会使病程加长，致病菌扩散到人群机会增大；

3.医疗费用增高：因为需要新的和更加昂贵的药物来治疗耐药致病菌导致的感染；

4.解决办法有限：有些耐药菌甚至对绝大多数抗生素都耐药，但新药有限，使耐药菌感染处于“无药可医”的局面。

参考文献：

1.CDC.MMWR;55(18):-

2.WHO.WeeklyEpidemiolRec;82:93-

3.UNICEF/WHO.Pneumonia:Theforgottenkillerofchildren,Sep

4.WenC.CHIANG,etal.Respirology;12:–.

5.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志;45(2):83-90

6.王艳萍等.中华预防医学杂志;39(4):-；