卫健委公布基层治疗儿童肺炎，必须这么

儿童社区获得性肺炎是儿科常见流行性疾病，在基层诊疗过程中也极易遇到。

近日（2月13日），国家卫健委发布《关于印发儿童社区获得性肺炎诊疗规范（年版）的通知》，进一步规范了儿童社区获得性肺炎诊疗用药方案，基层医务人员在临床过程中，须依据方案，规范用药！

常见细菌性肺炎用药方案

1.肺炎链球菌

青霉素敏感SP首选青霉素或阿莫西林；

青霉素中介SP仍可以选用青霉素，但剂量需要加大，或阿莫西林、第1，2代头孢菌素，备选头孢曲松、头孢噻肟。

对于感染青霉素高耐药SP，或有肺大叶实变、坏死性肺炎、肺脓肿的患儿，首选头孢曲松、头孢噻肟，备选万古霉素或利奈唑胺。

2.金黄色葡萄球菌

MSSA首选苯唑西林或氯唑西林，备选第1、2代头孢菌素。

CA-MRSA首选万古霉素，或替考拉宁、利奈唑胺或联合夫西地酸。

3.流感嗜血杆菌

首选阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/舒巴坦，对氨苄西林耐药时可以选用头孢呋辛或头孢曲松等，或新一代大环内酯类抗菌药物，如阿奇霉素、克拉霉素等。

4.肠杆菌科细菌

大肠埃希菌：首选第3代或第4代头孢菌素或哌拉西林或头孢哌酮/舒巴坦、头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦；

产ESBLs菌轻、中度感染者首选头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。

重症感染或其他抗菌药物治疗，疗效不佳时选用厄他培南、亚胺培南、美罗培南，若对亚胺培南或美罗培南耐药，可根据药敏选择β-内酰胺类以外抗菌药物。

产AmpC酶细菌感染者可首选头孢吡肟，备选亚胺培南、美罗培南和帕尼培南。

5.肺炎克雷伯杆菌

同大肠埃希菌。目前在儿科肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素耐药率明显高于大肠埃希菌，可根据药敏，选择β-内酰胺类以外抗菌药物，并需要联合抗生素治疗。

非典型病原体肺炎用药方案

1.肺炎支原体肺炎

（1）大环内酯类抗菌药物。

大环内酯类抗菌药物包括第1代红霉素，第2代阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。首选阿奇霉素：10?mg/(kg·d)，qd，轻症3?天为1个疗程，重症可连用5～7?天，2—3天后可重复第2个疗程；

但婴儿使用阿奇霉素，尤其是静脉制剂要慎重。

红霉素：20～30mg/(kg·d)，疗程10～14?天，严重者可适当延长。停药依据临床症状、影像学表现以及炎性指标决定，不宜以肺部实变完全吸收、抗体阴性或MP-DNA转阴作为停药指征。

（２）非大环内酯类抗菌药物。

四环素类、氟喹诺酮类药物对MP有强大抑菌活性与临床疗效。

四环素类包括多西环素、米诺环素(美满霉素)等，因可能导致牙齿发黄或牙釉质发育不良等不良反应，应用于8岁以上患儿。

氟喹诺酮类抗生素可用于已经明确的重症难治性支原体肺炎，因可能对骨骼发育产生不良影响，18岁以下儿童使用受到限制，使用此类药物应进行风险/利益分析。

2.衣原体肺炎

首选大环内酯类抗生素。红霉素剂量为40mg／kg.d，疗程2～3周。或罗红霉素，阿奇霉素，克拉霉素。

3.嗜肺军团菌肺炎

早期应用红霉素，剂量50mg／kg.d，疗程至少3周；或者阿奇霉素、左氧氟沙星。应用氟喹诺酮类抗生素应进行风险/利益分析。

中医药治疗用药方案

（一）风热闭肺证

本证候多见于肺炎初期的患儿。

主症：发热，咳嗽，气急，咽红。

舌脉：舌红，苔薄黄，脉浮数，指纹浮紫。

治法：辛凉开闭，宣肺止咳。

基本方药：银翘散合麻杏石甘汤加减（金银花、连翘、炙麻黄、炒杏仁、生石膏、芦根、鱼腥草、甘草）

加减：咳嗽痰多，加川贝母、瓜蒌皮、天竺黄。

常用中成药：银黄类制剂、麻杏石甘汤类制剂、胆木类制剂。

（二）风寒闭肺证

本证候多见于肺炎初期的患儿。

主症：恶寒发热，呛咳气急，无汗。

舌脉：舌淡红，舌苔薄白，脉浮紧，指纹浮红。

治法：辛温开闭，宣肺止咳。

基本方药：华盖散加减（炙麻黄、炒杏仁、苏子、陈皮、茯苓、白前、甘草）

加减：口渴心烦者，加炒栀子；痰黄稠者，加炙桑白皮、黄芩。

常用中成药：通宣理肺类制剂、小青龙类制剂。

（三）痰热闭肺证

本证候多见于肺炎极期或重症患儿。

主症：高热不退，咳嗽，气急鼻扇，痰黄粘稠，面赤口渴。

舌脉：舌红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热涤痰，开肺定喘。

基本方药：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减（炙麻黄、炒杏仁、生石膏、细茶、葶苈子、莱菔子、瓜蒌、鱼腥草、甘草）

加减：便秘，喘急，加生大黄；面唇青紫者，加丹参、桃仁；低热羁留，咳喘痰鸣，改用泻白散加味。

常用中成药：麻杏石甘汤类制剂、葶苈大枣泻肺类制剂、胆木类制剂。

（四）湿热闭肺证

主症：病程缠绵，发热咳喘，纳呆，便溏不爽。

舌脉：舌苔黄厚腻，脉滑数。

治法：清热祛湿，化痰开闭。

基本方药：甘露消毒丹合三仁汤加减（茵陈、藿香、炒杏仁、薏苡仁、白豆蔻、连翘、黄芩、青蒿）

常用中成药：甘露消毒丹类制剂、清热利湿类制剂。

（五）毒热闭肺证

本证候多见于肺炎极期或重症患儿。

主症：高热炽盛，咳嗽喘憋，烦躁口渴，涕泪俱无，小便短黄，大便秘结。

舌脉：舌红芒刺，苔黄糙，脉洪数。

治法：清热解毒，泻肺开闭。

基本方药：黄连解毒汤合麻杏石甘汤加减（黄连、黄芩、炒栀子、炙麻黄、炒杏仁、生石膏、知母、芦根、甘草）

加减：高热不退，加虎杖、水牛角、丹皮。

常用中成药：麻杏石甘汤类制剂、胆木类制剂。

（六）虚实夹杂

本证候多见于难治性肺炎。

主症：病程较长，咳嗽缠绵，喉中痰鸣，或低热持续，面白少华，易汗，纳差，便溏。

舌脉：舌质淡或暗，舌苔厚腻，脉细无力。

治法：扶正祛邪。

基本方药：六君子汤合桃红四物汤（党参、白术、茯苓、法半夏、陈皮、桃仁、红花）

加减：高热咳甚者，可酌情加用羚羊清肺散。

常用中成药：千金苇茎汤类、六君子汤类制剂、桃红四物类。

（七）阴虚肺热证

本证候多见于肺炎恢复期的患儿。

主症：病程较长，干咳少痰，低热盗汗，面色潮红，五心烦热。

舌脉：舌质红乏津，舌苔花剥、少苔或无苔，脉细数。

治法：养阴清肺，润肺止咳。

基本方药：沙参麦冬汤加减（沙参、麦冬、百合、百部、玉竹、枇杷叶、五味子）

加减：久咳，加诃子、白屈菜。

常用中成药：养阴清肺类制剂。

（八）肺脾气虚证

本证候多见于肺炎恢复期的患儿。

主症：咳嗽无力，喉中痰鸣，面白少华，多汗，食欲不振，大便溏。

舌脉：舌质偏淡，舌苔薄白，脉细无力。

治法：补肺健脾，益气化痰。

基本方药：人参五味子汤加减（人参、白术、茯苓、五味子、麦冬、陈皮、法半夏、甘草）

加减：多汗，加黄芪、煅牡蛎。

常用中成药：四君子汤类制剂、玉屏风类制剂。

注：

1.根据患儿年龄、体质及病情轻重斟酌处方药物用量。

2.为促进肺部炎症吸收，可配合外用中药贴敷于胸背部。

在治疗儿童社区获得性肺炎过程中，最易出现的，就是抗生素的误用、滥用问题，基层尤甚。

不少基层医师，在诊疗过程中，会将小儿急性支气管炎，当成儿童社区获得性肺炎引发的来用药，给患儿误用大量抗生素。这里需要明确的是，肺炎支原体感染也可以导致支气管炎，但是在5岁内儿童中并不常见。并且儿童支气管炎，不应该使用地塞米松！

单从使用抗生素来治疗小儿肺炎来看，也会引发不少问题。不少抗生素的使用都有用量和年龄限制，基层医师须根据患儿年龄、体质及病情轻重斟酌处方药物用量。另外，再次提醒，儿童抗生素使用，安全性口服静输。

文章为基层用药指南原创整理自国家卫健委，转载请注明来源。

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本文编辑：佚名
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